Orthoptie anamnese - Optical Art Utrecht

Naam*

Voornaam Achternaam

E-mailadres*

Telefoon*

Geboortedatum*

Wat is uw reden van bezoek?*

Bent u eerder orthoptisch behandeld?*

Ja
Nee

Gebruikt u medicatie?*

Ja
Nee

Welke medicatie gebruikt u?*

Medische klachten*

Heeft u de afgelopen tijd één of meerdere van de onderstaande klachten gehad?

Toestemming*

Ik ga akkoord met het gebruiken van deze gegevens voor enkel en alleen de aanvraag en voorbereiding van een orthoptisch onderzoek bij Optical Art Utrecht.

Let op!

Door een of meerdere van de door u ingevulde medische klachten kan het zijn dat u niet in aanmerking komt voor een onderzoek door een van onze orthoptisten. Nadat u dit formulier aan ons heeft verzonden zal er spoedig door ons contact met u worden opgenomen voor een vervolg gesprek.

Orthoptisch onderzoek

Let op!